Medicare uruchomił program pilotażowy mający ułatwić dostęp do leków odchudzających GLP-1. Niektórzy seniorzy płacą w ramach planu zaledwie 50 dolarów miesięcznie. Jednak KFF Health News informuje, że wielu pacjentów z najpoważniejszymi chorobami nie kwalifikuje się do zniżki.
Zniżka z haczykiem
Ubezpieczenie w ramach pilotażu podlega określonemu zestawowi warunków i wymogów, a nie zwykłej recepcie. Pacjenci spoza tych ram płacą cenę detaliczną, która w przypadku leków takich jak Zepbound może sięgać setek dolarów miesięcznie. KFF Health News opisał Jeffa La Marcę, który otrzymał receptę na Zepbound w styczniu, ale nie mógł pozwolić sobie na miesięczny koszt 750 dolarów. Jest dokładnie tym typem pacjenta, któremu pilotaż miał pomóc.
Dlaczego zasady są wąskie
Medicare od dawna ma zakaz płacenia za leki stosowane w odchudzaniu, więc program jest ograniczonym obejściem, a nie pełnym świadczeniem. To ograniczenie kształtuje każdy element konstrukcji: które diagnozy się liczą, która dawka jest objęta i kto zatwierdza. Zdaniem lekarzy efektem jest mozaika, w której dwóch pacjentów o podobnej masie ciała i podobnym ryzyku zdrowotnym może otrzymać bardzo różne rachunki w zależności od tego, która choroba jest wymieniona pierwsza w dokumentacji.
Popyt stale rośnie
Leki GLP-1, w tym Wegovy, Zepbound, Ozempic i Mounjaro, wykazano, że powodują utratę wagi, a w niektórych grupach pacjentów zmniejszają ryzyko zawałów serca i innych powikłań. Pracodawcy i prywatni ubezpieczyciele zareagowali zaostrzeniem własnych zasad, dodając kroki wcześniejszej autoryzacji, a w niektórych przypadkach rezygnując z ubezpieczenia. Dla starszych pacjentów o stałych dochodach pilotaż to różnica między możliwą do udźwignięcia miesięczną opłatą a rachunkiem, którego nie są w stanie zapłacić.
Lekarze śledzący program mówią, że kolejnym pytaniem jest, czy kryteria zostaną rozszerzone po przeanalizowaniu danych z pilotażu. Do tego czasu pacjentom radzi się dokładne sprawdzenie kwalifikowalności przed realizacją recepty, ponieważ cena przy ladzie zależy od zasad, których większość z nich nigdy nie widzi.