Medicare is een pilotprogramma gestart om GLP-1-afslankmedicijnen makkelijker verkrijgbaar te maken. Sommige senioren betalen onder het plan slechts $50 per maand. Maar KFF Health News meldt dat veel patiënten met de ernstigste aandoeningen niet in aanmerking komen voor de korting.
Een korting met een addertje onder het gras
De dekking onder de pilot volgt een vastgestelde reeks voorwaarden en vereisten in plaats van een simpel recept. Patiënten die buiten die lijnen vallen, betalen de winkelprijs, die voor medicijnen zoals Zepbound kan oplopen tot honderden dollars per maand. KFF Health News portretteerde Jeff La Marca, die in januari een recept voor Zepbound kreeg maar de maandelijkse kosten van $750 niet kon betalen. Hij is precies het soort patiënt dat de pilot bedoeld was te helpen.
Waarom de regels nauw zijn
Medicare mag al lang niet betalen voor medicijnen die voor gewichtsverlies worden gebruikt, dus het programma is een beperkte omweg in plaats van een volledige uitkering. Die beperking vormt elk onderdeel van het ontwerp: welke diagnoses tellen, welke dosis wordt gedekt en wie goedkeurt. Het resultaat, zeggen artsen, is een lappendeken waarin twee patiënten met vergelijkbaar lichaamsgewicht en vergelijkbare gezondheidsrisico's met heel verschillende rekeningen te maken krijgen, afhankelijk van welke aandoening eerst in een dossier staat.
De vraag blijft stijgen
Van GLP-1-medicijnen zoals Wegovy, Zepbound, Ozempic en Mounjaro is aangetoond dat ze gewichtsverlies bevorderen en, in sommige patiëntengroepen, het risico op hartaanvallen en andere complicaties verkleinen. Werkgevers en particuliere verzekeraars hebben gereageerd door hun eigen regels aan te scherpen, stappen voor voorafgaande goedkeuring toe te voegen en in sommige gevallen de dekking te laten vallen. Voor oudere patiënten met een vast inkomen is de pilot het verschil tussen een betaalbare maandelijkse betaling en een rekening die ze niet kunnen betalen.
Artsen die het programma volgen zeggen dat de volgende vraag is of de criteria worden verruimd zodra de pilotgegevens zijn beoordeeld. Tot die tijd krijgen patiënten te horen dat ze de geschiktheid zorgvuldig moeten controleren voordat ze een recept laten vullen, omdat de prijs aan de balie afhangt van regels die de meesten nooit zien.