Medicare a lancé un programme pilote destiné à faciliter l'accès aux médicaments amaigrissants GLP-1. Certains seniors paient jusqu'à 50 dollars par mois. Mais KFF Health News rapporte que de nombreux patients atteints des maladies les plus graves ne sont pas éligibles à la réduction.
Une réduction avec des conditions
La couverture du pilote suit un ensemble défini de conditions et d'exigences plutôt qu'une simple ordonnance. Les patients hors de ces critères paient le prix de détail, qui pour des médicaments comme Zepbound peut atteindre des centaines de dollars par mois. KFF Health News a décrit le cas de Jeff La Marca, qui a reçu une ordonnance de Zepbound en janvier mais ne pouvait pas payer les 750 dollars mensuels. Il est exactement le type de patient que le pilote devait aider.
Pourquoi les règles sont étroites
Medicare est depuis longtemps interdite de payer des médicaments utilisés pour la perte de poids, le programme n'est donc qu'un contournement limité plutôt qu'une prestation complète. Cette contrainte façonne tout le dispositif : quels diagnostics comptent, quelle dose est couverte et qui valide. Le résultat, disent les médecins, est un patchwork où deux patients de poids et de risques similaires peuvent faire face à des factures très différentes selon la condition listée en premier dans le dossier.
Une demande qui ne cesse de croître
Les GLP-1, dont Wegovy, Zepbound, Ozempic et Mounjaro, ont montré qu'ils favorisent la perte de poids et, chez certains groupes, réduisent le risque de crises cardiaques et d'autres complications. Employeurs et assureurs privés ont resserré leurs règles, ajoutant des autorisations préalables et, parfois, supprimant la couverture. Pour les patients âgés à revenus fixes, le pilote fait la différence entre une mensualité gérable et une facture impossible.
Les médecins qui suivent le programme disent que la prochaine question est de savoir si les critères s'élargiront après l'examen des données. En attendant, on conseille aux patients de vérifier soigneusement leur éligibilité avant de remplir une ordonnance, car le prix au comptoir dépend de règles que la plupart ne voient jamais.