Medicare ha lanzado un programa piloto destinado a facilitar la obtención de medicamentos GLP-1 para bajar de peso. Algunos adultos mayores pagan tan solo 50 dólares al mes bajo el plan. Pero KFF Health News informa que muchos pacientes con las enfermedades más graves no califican para el descuento.
Un descuento con trampa
La cobertura bajo el piloto sigue un conjunto definido de condiciones y requisitos en lugar de una simple receta. Los pacientes que quedan fuera de esas líneas pagan el precio minorista, que para medicamentos como Zepbound puede llegar a cientos de dólares al mes. KFF Health News perfiló a Jeff La Marca, quien recibió una receta de Zepbound en enero pero no pudo pagar el costo mensual de 750 dólares. Él es exactamente el tipo de paciente que el piloto fue diseñado para ayudar.
Por qué las reglas son estrechas
Medicare ha estado prohibido durante mucho tiempo de pagar medicamentos usados para bajar de peso, por lo que el programa es una solución limitada en lugar de un beneficio completo. Esa restricción da forma a cada parte del diseño: qué diagnósticos cuentan, qué dosis está cubierta y quién firma. El resultado, dicen los médicos, es un mosaico en el que dos pacientes con peso corporal similar y riesgos de salud similares pueden enfrentar facturas muy diferentes según qué condición aparezca primero en el expediente.
La demanda sigue subiendo
Los medicamentos GLP-1, incluidos Wegovy, Zepbound, Ozempic y Mounjaro, han demostrado impulsar la pérdida de peso y, en algunos grupos de pacientes, reducir el riesgo de ataques cardíacos y otras complicaciones. Los empleadores y aseguradoras privadas han respondido endureciendo sus propias reglas, añadiendo pasos de autorización previa y, en algunos casos, eliminando la cobertura. Para los pacientes mayores con ingresos fijos, el piloto es la diferencia entre un pago mensual manejable y una factura que no pueden cubrir.
Los médicos que siguen el programa dicen que la próxima pregunta es si los criterios se ampliarán una vez que se revisen los datos del piloto. Hasta entonces, se les dice a los pacientes que verifiquen la elegibilidad cuidadosamente antes de surtir una receta, porque el precio en el mostrador depende de reglas que la mayoría nunca ve.