เมดิแคร์เปิดโครงการนำร่องที่มุ่งทำให้ยาลดน้ำหนักกลุ่ม GLP-1 หาง่ายขึ้น ผู้สูงอายุบางรายจ่ายเพียง 50 ดอลลาร์ต่อเดือนภายใต้แผนนี้ แต่ KFF Health News รายงานว่าผู้ป่วยหลายรายที่มีอาการหนักที่สุดไม่เข้าเกณฑ์รับส่วนลด
ส่วนลดที่มีเงื่อนไข
ความคุ้มครองภายใต้โครงการนำร่องเป็นไปตามชุดเงื่อนไขและข้อกำหนดที่ชัดเจน ไม่ใช่แค่ใบสั่งยา ผู้ป่วยที่อยู่นอกเส้นเหล่านั้นจ่ายราคาขายปลีก ซึ่งสำหรับยาเช่น Zepbound อาจสูงถึงหลายร้อยดอลลาร์ต่อเดือน KFF Health News นำเสนอเรื่องเจฟฟ์ ลา มาร์กา ผู้ได้รับใบสั่งยา Zepbound ในเดือนมกราคม แต่จ่ายไม่ไหวที่ราคา 750 ดอลลาร์ต่อเดือน เขาเป็นผู้ป่วยประเภทที่โครงการนำร่องออกแบบมาเพื่อช่วยเหลือพอดี
ทำไมกฎจึงแคบ
เมดิแคร์ถูกห้ามจ่ายค่ายาที่ใช้ลดน้ำหนักมานาน โครงการนี้จึงเป็นทางออกจำกัด ไม่ใช่สิทธิประโยชน์เต็มรูปแบบ ข้อจำกัดนั้นกำหนดทุกรายละเอียดของการออกแบบ: การวินิจฉัยใดนับ ขนาดยาใดครอบคลุม และใครอนุมัติ ผลลัพธ์ที่แพทย์กล่าวคือภาพที่ปะติดปะต่อ ซึ่งผู้ป่วยสองรายที่มีน้ำหนักตัวและความเสี่ยงสุขภาพใกล้เคียงกันอาจเจอบิลต่างกันมาก ขึ้นอยู่กับว่าอาการใดถูกบันทึกไว้ก่อนในเวชระเบียน
ความต้องการยังพุ่งสูง
ยา GLP-1 รวมถึง Wegovy, Zepbound, Ozempic และ Mounjaro แสดงให้เห็นว่าช่วยลดน้ำหนัก และในผู้ป่วยบางกลุ่มลดความเสี่ยงหัวใจวายและภาวะแทรกซ้อนอื่น นายจ้างและประกันเอกชนตอบสนองด้วยการเข้มงวดกฎของตนเอง เพิ่มขั้นตอนอนุมัติล่วงหน้า และในบางกรณีตัดความคุ้มครอง สำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่มีรายได้คงที่ โครงการนำร่องคือความต่างระหว่างค่างวดที่พอจ่ายได้กับบิลที่จ่ายไม่ไหว
แพทย์ที่ติดตามโครงการกล่าวว่าคำถามต่อไปคือเกณฑ์จะขยายหรือไม่เมื่อทบทวนข้อมูลโครงการนำร่อง จนถึงตอนนั้น ผู้ป่วยถูกบอกให้ตรวจสอบสิทธิ์อย่างรอบคอบก่อนซื้อยา เพราะราคาที่เคาน์เตอร์ขึ้นอยู่กับกฎที่พวกเขาส่วนใหญ่ไม่เคยเห็น